„Дявол да го вземе! Няма никаква логика?!“ – си мислела Ейми, докато гледала резултатите от изследването.
„Най-вероятно имаме грешка. Сериозна грешка!“
Било 1995 година…
Като докторант първа година, Ейми извадила късмет да се присъедини в мащабно изследване на голям екип психолози, изучаващи лекарските грешки в няколко болнични екипа.
Успоредно, Ейми изследвала връзката между ефективността на екипа и процента допускани грешки.
Екипът на Ейми събирал данни цели шест месеца, наблюдавайки отблизо действията на лекари и сестри за грижа към пациентите, попълване на документация и спазване на болнични процедури.
А те, грешките се трупали още от първите седмици на експеримента – за радост и ужас на Ейми. За радост, защото имало богат материал за проучването.
А защо за ужас?
Вие бихте ли искали да сте пациент, обект на лекарска грешка?
В началото на проучването…
Ейми предположила, че най-ефективните екипи би следвало да правят най-малко грешки, особено от досадните – грешна дозировка на лекарството, например, била докладвана на всеки три седмици в едно отделение, но през ден в друго.
Но когато всички грешки и данните от проучването били събрани…
Ейми веднага видяла очевАдна връзка между независимо събраните проценти на грешки и ефективността на екипа.
Когато се вгледала внимателно обаче?
„Дявол да го вземе! Та тук няма никаква логика?!“
По-добрите екипи очевидно правели МНОГО ПОВЕЧЕ грешки от екипите с по-слаби резултати.
В своето проучване, Ейми открила, че в по-резултатните екипи говорели за взаимно уважение, повече сътрудничество, повече увереност в способността им да постигат желаните резултати, повече удовлетворение.
В по-лошите екипи?
Хората нямали доверие помежду си, изпитвали съмнения в себе си и в крайните резултати. И точно тези хора правели много по-малко грешки?!
„Най-вероятно имаме грешка. Сериозна грешка!“ – мислела си Ейми.
Но грешка нямало…
В седмиците, след като получила резултатите, Ейми ги преглеждала отново и отново – наистина ли по-добрите екипи правят повече грешки?
Ейми си припомняла отново и отново ситуации, които е видяла в ефективните екипи: ясна и навременна комуникация между лекари и медицински сестри, за да се осигури безопасна грижа без грешки.
Искането на помощ – и то не каква да е, а да се осмелиш да помолиш колега да провери работата ти. Синхрона в действията, когато всеки следи за действията на другите в критични моменти…
Просто нямало смисъл добрата работа в екип да води до повече грешки.
Докато една сутрин…
Отговорът се появил.
Медицинска сестра в един от по-добрите екипи дошла при наблюдаващия лекар и без излишни предисловия му разказала, че на пациент, който се възстановява от сърдечна операция, са закачили погрешка банка с лидокаин (обезболяващо) вместо нужния хепарин (против образуване на съсиреци) – чийто прием бил критично важен за пациента.
Лекарят бързо дал указания, а ситуацията била обсъдена обедната оперативка на целия екип и взели решение как да избягват подобни ситуации в бъдеще.
Само 2 дни преди това, в друг екип, имало сходна ситуация – сестра объркала лекарство, но научили едва от протокола за замяна на медикаменти, който често никой не гледал.
Най-добрите екипи, осъзнала Ейми, не правят повече грешки; те просто споделят за повече. А споделят, защото имат атмосфера на откритост, която улеснява докладването и обсъждането на грешките.
И хората се учели от тях.
По-лошите екипи?
Те също правят много грешки. Но ги премълчават или скриват, дори с риск за здравето на пациентите.
А грешките се повтарят…
Стойността на откритието
В този ден Ейми Едмъндсън все още не подозирала, че донякъде случайно е попаднала на феномен, който години по-късно ще стане известен като „психологическа сигурност“ – и ще определи посоката и на развитие.
Находката на Ейми разкрива дълбоката връзка между ефективната работа в екип и климата на емоционална сигурност, в който хората открито споделят свои грешки и се учат от тях.
Носи и поука за вас като лидери:
Високите нива на доверие и откритост изискват целенасочена работа.
p.s. Надявам се, че докато четете историята на Ейми, сте се запитали в какъв екип работите вие.
Ето още няколко въпроса, за да продължите да разсъждавате по темата.
Коя е последната грешка, която превърнахте в урок и кога се случи това?
Кои от вашите хора са склонни да скриват грешките си и защо?
С какво лично отношение „награждавате“ грешките и неуспехите?
Как бихте оценили откритостта във вашия екип – от 1 (липсва) до 10 (отлична)? Каква оценка биха дали хората ви?
-=-=-
📱 Говорете с Росен за практични лидерски тренинг програми, които дават трайни резултати на rosen@rosenrashkov.com и/или 0878921000.
The Leadership Workshop e първият и най-популярен български newsletter за лидерство в LinkedIn, следван от над 6460 настоящи и бъдещи ръководители от близо 2600 бизнес и nonprofit организации.
0 коментара